Odmowa wypłaty odszkodowania za pożar - co zrobić?

Dlaczego ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania za pożar?

Pożar to jedno z podstawowych ryzyk w każdej polisie mieszkaniowej i w ubezpieczeniu budynków, dlatego odmowa zwykle nie dotyczy samego zdarzenia, tylko okoliczności, w jakich do niego doszło. Ubezpieczyciel musi wskazać konkretną przyczynę i podstawę prawną, a ta najczęściej wynika z Kodeksu cywilnego albo z ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU).

W praktyce likwidacja szkód po pożarze najczęściej kończy się sporem w kilku powtarzalnych sytuacjach. Zestawienie poniżej pokazuje, na co powołują się ubezpieczyciele i od czego zacząć weryfikację.

Odmowa bywa całkowita albo częściowa. Częściowa oznacza, że ubezpieczyciel uznał szkodę, ale wypłacił mniej, niż wynika z kosztorysu, lub pominął część mienia. Z punktu widzenia procedury obie sytuacje wyglądają podobnie: przysługuje pisemne uzasadnienie, wgląd w akta i reklamacja.

Rażące niedbalstwo i umyślność - gdzie leży granica?

Zgodnie z art. 827 § 1 KC ubezpieczyciel jest wolny od odpowiedzialności, jeżeli ubezpieczający wyrządził szkodę umyślnie. Przy rażącym niedbalstwie odszkodowanie się nie należy, chyba że umowa lub OWU stanowią inaczej albo zapłata odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności. Wiele polis mieszkaniowych rozszerza ochronę na szkody z rażącego niedbalstwa, dlatego pierwszym krokiem zawsze jest lektura własnych warunków.

Rażące niedbalstwo to coś więcej niż zwykła nieuwaga. Chodzi o zachowanie, które w oczywisty sposób odbiega od podstawowych zasad ostrożności. Za takie mogą zostać uznane na przykład:

• pozostawienie palącego się ognia bez nadzoru przez dłuższy czas,
• świadome korzystanie z urządzenia lub instalacji, o której usterce właściciel wiedział,
• składowanie łatwopalnych materiałów przy źródle ciepła,
• wielokrotne ignorowanie zaleceń z przeglądu przewodów kominowych.

Ciężar wykazania rażącego niedbalstwa spoczywa na ubezpieczycielu. Samo przypuszczenie w notatce likwidatora nie wystarcza, a zarzut musi dotyczyć rzeczywistej przyczyny pożaru. Jeżeli ogień wywołało zwarcie w instalacji, niezwiązanej z zaniedbaniem wskazanym w decyzji, odmowa traci podstawę.

Osobną kwestią jest art. 827 § 3 KC: bez odmiennej umowy ubezpieczyciel nie odpowiada za szkodę wyrządzoną umyślnie przez osobę, z którą ubezpieczający pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym. Dotyczy to tylko umyślności, nie zwykłego wypadku spowodowanego przez domownika.

Zatajone okoliczności i wyłączenia w OWU

Ubezpieczyciele często powołują się na to, że właściciel nie podał istotnych informacji przy zawieraniu umowy, na przykład o sposobie ogrzewania, o prowadzonej w budynku działalności albo o konstrukcji dachu. Art. 815 § 1 KC zobowiązuje do podania wyłącznie tych znanych okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał w formularzu oferty lub w innych pismach przed zawarciem umowy. Jeżeli pytania nie było, nie ma mowy o zatajeniu.

Nawet gdy informacja faktycznie nie została podana, ubezpieczyciel nie odpowiada tylko za skutki tej okoliczności (art. 815 § 3 KC). Jeżeli więc w formularzu pominięto na przykład piec na paliwo stałe, a pożar wywołało zwarcie w garażu, związek z pominiętą informacją jest wątpliwy. Wyjątek dotyczy winy umyślnej: wtedy w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek jest skutkiem niepodanych okoliczności.

Drugą grupę stanowią wyłączenia wpisane do OWU. Typowe dotyczą szkód w budynkach w budowie lub niezamieszkanych przez dłuższy czas, szkód powstałych wskutek działania ognia użytkowego (tzw. osmalenia bez pożaru) czy mienia niezgłoszonego do ubezpieczenia, takiego jak budynek gospodarczy nieobjęty sumą ubezpieczenia. Wyłączenie trzeba czytać dosłownie i w brzmieniu z dnia zawarcia umowy. Niejasne postanowienia interpretuje się na korzyść konsumenta.

W budynkach rolniczych obowiązuje dodatkowa ochrona ustawowa. Rolnik ma obowiązek ubezpieczyć budynki wchodzące w skład gospodarstwa, a ubezpieczenie obowiązkowe obejmuje między innymi szkody spowodowane przez ogień. Zakresu tej ochrony nie można zawęzić w OWU tak swobodnie jak w polisie dobrowolnej.

Zaniżone odszkodowanie za pożar a suma ubezpieczenia

Wiele sporów nie dotyczy całkowitej odmowy, tylko wysokości wypłaty. Zaniżone odszkodowanie za pożar najczęściej wynika z trzech mechanizmów: przyjęcia wartości rzeczywistej zamiast odtworzeniowej, zaniżonych stawek w kosztorysie oraz zastosowania zasady proporcji przy niedoubezpieczeniu.

Kodeks cywilny stanowi jedynie, że suma ubezpieczenia jest górną granicą odpowiedzialności (art. 824 § 1 KC) i że odszkodowanie nie może przekroczyć wysokości szkody (art. 824¹ § 1 KC). Proporcjonalne zmniejszenie wypłaty, gdy suma ubezpieczenia była niższa od wartości mienia, nie wynika z ustawy, tylko z OWU. Jeżeli warunki go nie przewidują, ubezpieczyciel nie może go zastosować. Jeżeli przewidują, warto sprawdzić, jak ustalono wartość budynku, bo zawyżona wycena powiększa rzekome niedoubezpieczenie.

Przy odszkodowaniu za pożar nieruchomości kosztorys powinien obejmować nie tylko odbudowę spalonych elementów, ale też skutki gaszenia: zalane stropy, zniszczone tynki, instalacje i wyposażenie. Szczegółowo o tym, jak liczy się szkody w spalonym budynku i jakie dokumenty zebrać po zdarzeniu, piszemy w artykule o odszkodowaniu po pożarze domu.

Na problem budynków gospodarczych zwracają uwagę także poradniki o tym, jak uzyskać odszkodowanie za pożar. Takie budynki często są ubezpieczone na niższą sumę albo w ogóle pominięte w polisie, co po pożarze prowadzi do sporów o zakres ochrony.

Czego możesz żądać od ubezpieczyciela po odmowie?

Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej nakłada na ubezpieczyciela obowiązki informacyjne, które ułatwiają przygotowanie odwołania.

• Pisemne uzasadnienie - jeżeli świadczenie nie przysługuje albo przysługuje w innej wysokości niż zgłoszona, ubezpieczyciel informuje o tym na piśmie, wskazując okoliczności i podstawę prawną. Pismo musi zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń w sądzie (art. 29 ust. 5 udu).
• Wgląd w akta szkody - ubezpieczyciel udostępnia informacje i dokumenty zebrane w celu ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia. Można żądać ich kopii na własny koszt, a na wniosek także w postaci elektronicznej (art. 29 ust. 6 i 7 udu).
• Wypłata części bezspornej - jeżeli świadczenie nie zostało wypłacone w terminie, ubezpieczyciel wyjaśnia na piśmie przyczyny i wypłaca część, która nie budzi wątpliwości (art. 29 ust. 4 udu).

Akta szkody to najważniejsze źródło wiedzy o tym, na czym ubezpieczyciel oparł decyzję. Znajdują się w nich zwykle protokół oględzin, zdjęcia, kosztorys, opinia o przyczynie pożaru i korespondencja z innymi instytucjami. Dopiero po ich przeczytaniu można sensownie odpowiedzieć na zarzuty.

Warto też sprawdzić terminy. Zgodnie z art. 817 KC ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia o szkodzie, a gdy wyjaśnienie okoliczności w tym czasie nie było możliwe, w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności stało się możliwe. OWU mogą przewidywać terminy korzystniejsze dla ubezpieczonego.

Reklamacja, Rzecznik Finansowy i sąd

Odwołanie od decyzji to w rozumieniu przepisów reklamacja. Powinna wskazywać numer szkody, konkretne zarzuty wobec decyzji i żądanie, a do niej warto dołączyć dowody: zdjęcia, faktury, opinię rzeczoznawcy lub kosztorys wykonawcy. Ubezpieczyciel odpowiada bez zbędnej zwłoki, najpóźniej w ciągu 30 dni. W szczególnie skomplikowanych sprawach może przedłużyć termin do 60 dni, ale musi wcześniej wyjaśnić przyczynę opóźnienia. Brak odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.

Podobnie wygląda odwołanie w innych szkodach majątkowych, co opisujemy w tekście o tym, co zrobić, gdy ubezpieczyciel odrzucił wniosek o odszkodowanie za zalanie. Jeżeli reklamacja nie przyniesie efektu, są dwie główne drogi:

1. Rzecznik Finansowy - na wniosek klienta prowadzi pozasądowe postępowanie w sporze z ubezpieczycielem. Rzecznik może też przedstawić istotny pogląd w sprawie, jeśli dojdzie do procesu.
2. Pozew do sądu - sąd ocenia zarówno zasadność odmowy, jak i wysokość szkody, zwykle z udziałem biegłego z zakresu pożarnictwa lub budownictwa.

Przy dużych szkodach warto rozważyć opinię niezależnego rzeczoznawcy jeszcze na etapie reklamacji. Jeżeli spór dotyczy przyczyny pożaru, znaczenie mają też ustalenia straży pożarnej i ewentualnego postępowania karnego.

Ile jest czasu na dochodzenie roszczeń?

Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat (art. 819 § 1 KC). Bieg przedawnienia przerywa zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia albo samego zdarzenia. Biegnie on na nowo od dnia, w którym zgłaszający otrzymał na piśmie oświadczenie o przyznaniu lub odmowie świadczenia (art. 819 § 4 KC).

W praktyce oznacza to, że od daty doręczenia decyzji odmownej są 3 lata na wniesienie pozwu. Nie warto jednak zwlekać: im później, tym trudniej o świadków, zdjęcia i porównanie z kosztami odbudowy z okresu szkody. Podobne zasady obowiązują przy innych żywiołach, na przykład gdy spór dotyczy zaniżonego odszkodowania za powódź.

Jeżeli pożar spowodowała inna osoba, niezależnie od sporu z własnym ubezpieczycielem można dochodzić roszczeń od sprawcy lub jego ubezpieczyciela OC. Takie roszczenie ma odrębny termin przedawnienia, liczony od dowiedzenia się o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia.

Najczęściej zadawane pytania

Czy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty, gdy pożar wywołało zwarcie instalacji elektrycznej?

Zwarcie instalacji to jedna z typowych przyczyn pożaru i co do zasady mieści się w ochronie od ognia. Odmowa jest możliwa, gdy OWU zawierają konkretne wyłączenie albo ubezpieczyciel wykaże rażące niedbalstwo, na przykład świadome korzystanie z instalacji, o której usterce właściciel wiedział. Samo stwierdzenie, że instalacja była stara, nie wystarcza.

Czy ubezpieczyciel może czekać z decyzją na zakończenie postępowania policji lub prokuratury?

Podstawowy termin to 30 dni od zgłoszenia szkody. Jeżeli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, świadczenie należy wypłacić w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności wyjaśnienie było możliwe. Część bezsporną ubezpieczyciel powinien jednak wypłacić w pierwotnym terminie 30 dni.

Czy pożar spowodowany przez domownika wyklucza wypłatę odszkodowania?

Wyklucza tylko wtedy, gdy domownik wyrządził szkodę umyślnie, a umowa nie stanowi inaczej. Pożar spowodowany przez domownika nieumyślnie, na przykład przez pozostawiony garnek na kuchence, nie jest objęty tym wyłączeniem, choć ubezpieczyciel może badać, czy nie doszło do rażącego niedbalstwa.

Czy po odmowie z własnej polisy można żądać odszkodowania od sprawcy pożaru?

Tak. Jeżeli pożar przeniósł się na przykład z sąsiedniej posesji, poszkodowany może dochodzić naprawienia szkody od osoby odpowiedzialnej na zasadach ogólnych Kodeksu cywilnego, a gdy ta ma ubezpieczenie OC, także bezpośrednio od jej ubezpieczyciela. Oba roszczenia mają własne terminy przedawnienia.

Czy warto zlecić własną opinię o przyczynie pożaru?

Warto wtedy, gdy odmowa opiera się na tezie o przyczynie pożaru, na przykład o zaniedbaniu instalacji albo o podpaleniu. Opinia niezależnego rzeczoznawcy do spraw pożarnictwa pozwala zakwestionować ustalenia ubezpieczyciela w reklamacji, a później może być dowodem w sądzie.